1、为什么领取失业金期满失业人员缴纳职工医疗保险不建立个人账户？

按照国家职工医保政策规定，城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，通过建立个人帐户，使职工在年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，达到职工个人在医疗消费中自我约束、自我控制的目的。目前，我市职工医疗保险个人账户的划入额占总筹资额的三分之一左右。对于失业人员参加职工医疗保险，我市在政策上给予倾斜，失业人员领取失业金期间，医保缴费按照单位职工规定，从预留的失业金中按照上年度全省在职职工社平工资60%的9%直接划拨，个人不缴费，并建立个人账户。领取失业金期满，失业人员可自愿选择职工医保或城乡居民医保。选择职工医保的，按照个体灵活就业人员参加职工医疗保险政策，以上年度全省在职职工社平工资的5%缴纳，比单位职工9%的比例降低4个百分点缴费，按照权力义务对等原则，不给个人建立个人账户，只享受住院统筹待遇，但可以享受门诊统筹待遇；退休后享受与单位退休人员享受同等待遇，建立个人账户，个人账户内按照4.1％的比例划入资金。

2、为什么在不同的医院设置不同的报销比例？

在不同级别的医院设置不同的报销比例，实行差别费率支付办法，可引导参保人就近就医，减少大型医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”现象。同时由于大型医院收费高，在基层就医可进一步降低医疗服务成本，减轻参保人自负负担。也有利于完善医疗服务体系，有效利用医疗卫生资源，促进“小病进社区，大病进医院”就医格局形成。

3、为什么医疗费用报销时，实际报销比例低于规定的报销比例？

国家、省制定基本医疗保险服务范围和标准（即三个目录：药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围），规定医疗保险基金支付范围为三个目录，目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡，有利于合理控制医疗费用的支出，有效保障大多数参保人的医疗需求。

我市医疗保险报销范围严格执行国家和省制定的三个目录，目录外的治疗和用药不纳入医疗保险支付范围。“三个目录”范围在市人社局网站可以查询，同时，要求各定点医疗机构要严格使用“三个目录”内的药品和项目，如特殊原因需要使用“三个目录”外的项目，应事先告知参保人，由参保人签字同意，否则，相关的医疗费用由参保人就医的医院承担。参保人使用目录外的项目签字时，一定要慎重，这些属于自费项目。如自费项目增多，报销比例将低于医保政策规定的报销比例。

4、为什么城乡居民参加医疗保险缴费要分档设置？

2014年我市在全省率先完成城乡医疗保险制度整合，在进行城乡居民医疗保险制度设计时，考虑到城镇居民和农村居民收入水平、原城镇居民医疗保险和新农合筹资水平和筹资政策的差异，并结合我市经济发展水平，建立缴费标准与待遇水平挂钩办法。2014年城乡居民基本医疗保险缴费分为三个档次。2015年根据国家医疗政策规定，适当提高个人筹资水平，学生儿童档筹资提高到每人每年100元，成年城乡居民分为两档，分别为150元、220元。下一步，将采取措施，逐步缩小缴费档次差距，最终过渡到按照一个档次缴费。对于低保、五保等特殊人群，个人不缴费，由政府通过医疗救助的方式给予代缴，新生儿出生当年不缴费，随父母参保，享受城乡居民基本医疗保险待遇，以进一步解决困难群体个人负担。

5、为什么城乡居民医疗保险报销要设置起付线？

医疗保险待遇实行起付线是我国医疗保险管理的政策框架要求，主要为了防止“门诊挤住院”、“小病大养”，造成医疗资源浪费的问题。我市职工医疗保险住院起付标准是按照2001年医疗保险政策规定，以上年度职工年平均工资的10%左右为确定的，并按照医院等级分别设置，三级、二级、一级医院起付标准为700元、500元、300元；慢性病起付标准为1000元。

城乡居民医疗保险整合时，为做好与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度衔接，并考虑到城乡居民收入水平和经济承受能力，住院和慢性病起步标准较职工医疗保险有所降低。成年居民一类标准缴费的，三级、二级、一级医院住院起付标准为700元、300元、100元；成年居民二类标准缴费的，三级、二级、一级医院住院起付标准为700元、500元、200元；学生儿童住院起付标准为100元；所有居民慢性病起付标准统一为500元。城乡医保整合后，原新农合慢性病病种和医疗保险药品种类大幅度扩大，其中仅药品种类由1100种扩大到2300种。

6、为什么城乡居民基本医疗保险重点保住院？

城乡居民基本医疗保险制度保障范围为非从业人员，国家出台政策时充分考虑到这些人群家庭、财政的负担能力以及医疗保障需求，按照”低水平、保基本、广覆盖”的原则确定城乡居民筹资水平，重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。我市根据国家居民参加医疗保险有关规定，确定淄博市2015年城乡居民缴费期内个人筹资标准，学生儿童为每人每年100元；成年居民一类标准、二类标准分别为200元、150元。近些年来，国家加大了对居民医疗保险投入，城乡居民医疗保险制度设计虽无个人账户，但随着城乡居民医疗保险基金规模的扩大，将保障范围逐步向门诊延伸。据此，我市2012年起，我市建立城镇居民医疗保险门诊统筹制度，对在基层医疗机构就医发生的门诊医疗费用给予适当补助，2014年，城乡居民医疗保险整合后，此项制度适用于所有参保居民。但鉴于筹资水平和医疗保险基金承受能力，门诊保障程度还比较低，医疗报销范围仅限于在乡镇卫生院及村卫生室、社区卫生服务机构及其他门诊统筹规定的基层医疗机构发生的门诊医疗费用。

7、我市城乡居民医疗保险门诊统筹有什么待遇？

国家、省医疗保险门诊统筹政策要求要立足基本保障，依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，从低水平起步，随着经济发展水平、基金承受能力的提高，逐步减轻群众门诊医疗费用负担。我市城乡居民医疗保险门诊统筹政策设计根据上级要求，并综合了原城镇居民医疗保险和新农合的相关政策，待遇水平较原新农合稳步提高。一个自然年度内，按照一类缴费居民、学生儿童起付标准为50元，最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，初次报销比例为30％；按照二类标准缴费的，门诊医疗费用不设起付线，门诊统筹基金最高支付限额为500元，符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，初次报销比例为25％。门诊统筹实行二次补偿，下年对符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用报销给予二次报销，报销比例一般不低于20%。

8、城乡居民门诊统筹如何报销？

我市城乡居民门诊统筹实行基层首诊和签约服务。按照一类缴费的居民和学生儿童人携带本人身份证在医疗保险部门公布的签约医疗机构中自主选择签约医疗机构，并办理相关签约手续。按照二类标准缴费的城乡居民，选择户籍所在镇卫生院及一家村卫生室为其门诊统筹签约医疗机构。发生的门诊医疗费用，由签约医疗机构联网结算，次年再由门诊统筹签约医疗机构进行二次结算，需要转诊的，持发票等有关资料回签约单位报销。

9、门诊慢性病种类城乡居民基本医疗保险为何比城镇职工基本医疗保险少？

由于城乡居民医保的缴费标准低于职工医保的缴费标准，按照权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩原则，城乡居民医保待遇要低于职工医保待遇，体现在门诊、住院、外转诊、慢性病种、就医服务等诸多方面的待遇上。目前，我市门诊慢性病补助按照病种进行医保支付，职工医保门诊慢性病种为35种，城乡居民门诊慢性病种由原城镇居民医保和新农合制度整合前的9种扩大整合后的14种。下一步我局将积极探索门诊慢性病病种准入办法，根据医保基金运行情况，进一步完善门诊慢性病政策，适时扩大门诊慢性病病种范围。

10、城乡居民慢性病费用如何报销？

按照我市城乡居民政策规定，我市慢性病实行签约服务制和限额报销制。按照一类缴费居民、学生儿童自由选择一家慢性病定点医院、定点门诊和社区医疗机构（含镇卫生院）作为本人的慢性病就医医疗机构；按照二类标准缴费的居民，选择户籍所在镇卫生院为本人的慢性病就医购药医疗机构，需转外治疗，由镇卫生院开具转诊证明，发生的医疗费用纳入慢性病补助范围。对乡镇卫生院、社区医疗机构、定点门诊慢性病就医实行限额报销，参保人发生的医疗费用超过限额以上的，原则上要求到定点医院就医购药。

11、参保人员住院需要办理哪些手续？

根据我市医疗保险政策规定，参保人市内医院办理入院手续时，需要3日内提供社保卡、身份证及相关材料到医院医保结算窗口办理医保联网登记手续。参保人未按照相关规定办理联网结算手续，符合政策规定的医疗费用先由参保人自负10％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。

12、参保人转外就医医疗待遇有什么变化？

按照我市城乡居民基本医疗保险政策规定，城乡居民转外就医要执行转诊手续，经指定转诊医院同意，到医疗保险经办机构办理转诊手续。到市外协议医疗机构就医的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的15％；到市外非协议医疗机构就医的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的30％，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的40％，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

13、参保人在外地医院就医需要办理什么手续？

我市参保人在外地就医目前主要分为三种情况：异地定居住院、转外治疗住院、急诊住院。按照我市城乡居民医疗保险政策规定，参保人外地住院需办理以下手续：

对于异地定居的，需事先向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后3个工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。对于市外转诊就医的，需到所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续，并提供本市转诊指定定点医院开具的转诊证明。对于市外急诊住院的，住院3日内通知所属医疗保险经办机构进行转诊备案。

按照一类标准缴费的居民和学生儿童，在省就医结算平台就医的，发生的医疗费用联网结算；在非省就医结算平台就医的和按照二类标准缴费的居民，出院后，凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、社会保障卡（身份证）复印件和相关备案手续，到所属医疗保险经办机构进行手工结算。

14、城乡居民如何参加医疗保险？

城乡居民缴纳基本医疗保险费，应在当年度缴费期内缴纳，2015年度的缴费期为2014年度的10月1日至12月31日。在缴费期内，按照以下方式征缴：

（1）在校（园）学生和儿童以学校（托幼机构）为单位参加城乡居民基本医疗保险，由所属学校（托幼机构）负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。其中，已在家庭参保缴费的，由街道（镇）人力资源社会保障机构提供参保证明，学校（托幼机构）可不予代收代缴。

（2）其他城乡居民以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，在户口所在地或居住地街道（镇）人力资源社会保障机构办理参保登记和缴费手续。农村居民由所属村委会负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。同一家庭中符合参保条件的成员（不含学生及儿童），应选择同一类别的缴费标准。

（3）享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、抚恤定补优抚对象、重度残疾者及区县政府规定的其他人员，办理参保手续时，由街道（镇）、村（居）委会分别填写代缴人员名册，经相关部门审核盖章确认后，由医疗保险经办机构报同级财政部门，财政部门核定后拨付至医疗保险经办机构。

（4）新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生在公安部门落户后，到户籍所在的区县办理参保手续，当年不缴费。当年缴费期前出生的新生儿，次年医疗保险费应于当年缴费期缴纳；当年缴费期内出生的新生儿，次年医疗保险费可延长至次年3月底前补缴，只补缴个人缴费部分。

15、城乡居民逾期未缴或中断缴费的如何处理？

参加城乡居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。城乡居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时，应当从2007年10月1日或符合参保条件时开始补足应缴未缴基本医疗保险费，并以参保时的缴费标准（含财政补助部分）补缴基本医疗保险费；中断缴费的，应当以补缴时的标准（含财政补助部分）缴纳基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险待遇自补缴年度开始享受。

16、2015年城乡居民享受什么样的大病保险待遇？

城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。